1. Đại cương:
Khối u ở vùng tương đối câm vì vậy thường được phát hiện muộn.
Khối u lan nhanh, di căn hạch sớm do hệ thống mạch máu và bạch mạch phong phú.
Là loại thường gặp trong bệnh K đường tiêu hóa và hô hấp trên.
Ở pháp chiếm hàng thứ 2 về tỷ lệ tử vong do K của nam giới.
VN: Tỷ lệ 5:1 so với K thanh quản
1.1 Nhắc lại giải phẫu:
Hạ họng là phần thấp của họng, giới hạn phía trên: ngang mức xương móng, phía dưới tới miệng thực quản (bờ dưới sụn nhẫn).
Phía sau liên quan với đốt sống cổ C3-6
Hạ họng được chia làm 3 vùng:
- Xoang lê ở hai bên
- Vùng sau sụn nhẫn
- Thành sau hạ họng
Xoang lê có hình tháp 3 mặt:
Đỉnh: quay xuống dưới, ngang mức bờ dưới sụn nhẫn
Đáy quay lên trên, ngang mức nếp họng thanh thiệt
Thành ngoài: giới hạn trên: màng giáp móng, dưới: cánh sụn giáp
Thành trong: thanh quản
Thành sau: thành sau hạ họng
Nếp phễu thanh thiệt ngăn cách thanh quản với xoang lê tạo vùng rìa, mặc dù thuộc thượng thanh môn nhưng các khối u vùng này được coi là khối u hạ họng.
Cấp máu: Động mạch giáp trên, hầu lên, lưỡi.
Dẫn lưu bạch huyết của xoang lê đi theo động mạch thanh quản trên tới nhóm cảnh trên, giữa. DLBH vùng sau nhẫn phễu đổ vào hạch quanh KQ, TQ, nhóm trên vai. DLBH vùng sau họng đổ vào hạch khoảng sau họng, nhóm cảnh giữa.
1.2 Dịch tễ:
Ung thư hạ họng hầu hết là ung thư biểu mô vảy (95%), và 70% các trường hợp ung thư hạ họng xuất phát từ xoang lê, ung thư thành sau họng gặp 29%, và chỉ có 1% là ung thư ở vùng sau nhẫn phễu.
Hay gặp ở nam giới.
Tuổi >40t.
Liên quan chặt chẽ với 2 yếu tố nguy cơ là hút thuốc lá, uống rượu. Ngoài ra những người có bệnh trào ngược dạ dày, thực quản, có phơi nhiễm với tia xạ.
2. Lâm sàng
2.1 Toàn thân
Hay gặp ở những người thể trạng gầy do những người này đã có thời gian nghiện rượu, thuốc nặng mặt khác khối u ở vùng hạ họng làm cho bệnh nhân ăn uống kém.
Sút cân trong thời gian ngắn, da niêm mạc nhợt nhẹ.
2.2 Cơ năng
Do đặc điểm giải phẫu vùng hạ họng không có giới hạn rõ ràng và không đảm nhiệm chức năng chuyên biệt như thanh quản, những khối u vùng này thường biểu hiện triệu chứng khi nó lan rộng.
Các dấu hiệu gợi ý:
- Rối loạn nuốt: Nuốt vướng, cảm giác có dị vật: triệu chứng này thường xuất hiện sớm nhất nuốt vướng 1 bên dai dẳng kéo dài, sau nuốt vướng rõ rệt không nuốt được chất đặc rồi chất lỏng và cuối cùng tắc hoàn toàn. Nuốt đau lên tai ngày càng tăng làm giảm ăn uống. Nuốt sặc.
- Khối vùng cổ 1 bên
- Thay đổi giọng nói thường như giọng ngậm hột thị, è è như cóc kêu
- Ho khạc đờm lẫn máu…
- Cuối cùng khi đến giai đoạn muộn là khó thở thanh quản thực sự
2.3 Thực thể
- Soi hạ họng thanh quản: sử dụng gương soi gián tiếp hoặc optic 70o cần chú ý điểm sau: chú ý chất tiết ứ đọng ở hạ họng đặc biệt là đáy xoang lê, và tình trạng niêm mạc ở các vị trí hay gặp của ung thư hạ họng như là vùng rìa, thành trên ngoài xoang lê, sụn phễu. Khi đã có tổn thương nghi ngờ ung thư cần đánh giá chính xác về vị trí, kích thước và sự lan tràn của khối u ra các vùng xung quanh, bên cạnh đó cần đánh giá sự di động của dây thanh và sụn phễu cũng như tình trạng của đường thở.
- Hướng lan:
+ Ra ngoài lên trên
+ Lên trên, vào trong
+ Vào trong
+ Xuống dưới
- Thăm khám vùng cổ hết sức quan trọng trong việc chẩn đoán và tiên lượng:
+ Thăm khám hạch cổ: khám tỷ mỷ từng bên, đánh giá về vị trí, kích thước, số lượng, mật độ, và sự di động so với da và các cấu trúc xung quanh
+ Thăm khám để phát hiện sự lan tràn của khối u: Lan tràn ra phía trước cần đánh giá sụn giáp, khoang giáp móng thanh thiệt, lan tràn ra phía sau cần khám dấu hiệu lọc cọc thanh quản – cột sống. Sờ có thể thấy khối đóng bánh ở bờ sau cánh sụn giáp
3. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định: Sinh thiết khối u để làm GPB
- Xét nghiệm và thủ thuật giúp đánh giá sự lan tràn của khối u:
+ Sử dụng ống mềm đánh giá sự lan tràn của khối u theo bình diện đứng dọc tuy nhiên việc soi ống mềm cũng gặp khó khăn và hạn chế khi khối u đã lan rộng chúng ta không thể đưa ống mềm xuống sâu được và không đánh giá được tình trạng của miệng thực quản.
+ Soi ống cứng: giúp đánh giá được chính xác hơn sự lan tràn của khối u và đặc biệt giúp ta sinh thiết làm giải phẫu bệnh.
+ Soi thực quản phát hiện khối u thứ 2.
+ Chụp XQuang cổ nghiêng: đánh giá sơ bộ tình trạng khối u và thanh quản.
+ Chụp CLVT: Đánh giá được vị trí, kích thước của khối u, sự lan tràn của khối u sang các thành phần lân cận đặc biệt là 1 số vùng chúng ta không thể đánh giá được bằng lâm sàng: Khoang giáp móng thanh thiệt, khoang quanh thanh môn, sụn giáp. Ngoài ra chụp cắt lớp vi tính còn có vai trò quan trọng trong việc đánh giá vị trí, số lượng, và kích thước của hạch cổ (tiêu chí để đánh giá sự lan tràn vào hạch trên CLVT là kích thước >15mm ở lát cắt trục và có giảm tỷ trọng ở trung tâm hạch)
+ Siêu âm vùng cổ: giúp cho việc đánh giá hạch cổ cũng như việc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật hoặc tia xạ.
- Xét nghiệm giúp đánh giá sự di căn xa của khối u:
+ Chụp tim phổi: giúp đánh giá chung tình trạng của phổi và di căn phổi
+ Siêu âm ổ bụng: đánh giá sự di căn của khối u vào ổ bụng đặc biệt là gan
- Nhóm xét nghiệm cơ bản:
+ Công thức máu, sinh hoá máu (cần chú ý protêin máu), nước tiểu, tình trạng tim mạch
4. Chẩn đoán ung thư hạ họng
Chẩn đoán sớm
- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao: Bệnh nhân nam giới trên 40 tuổi có tiền sử hút thuốc và uống rượu nhiều năm, những người có bệnh trào ngược dạ dày, thực quản, và những người có phơi nhiễm với tia xạ
- Đối với nhóm bệnh nhân này cần phải được thăm khám định kỳ 6 tháng/ 1lần khi có bất kỳ sự thay đổi nào về hình thái cũng như sự mềm mại của niêm mạc cần làm sinh thiết để có chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định
Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh
- Chẩn đoán giai đoạn theo TNM
- Khối u
+ T1: khối u ở 1 vị trí của hạ họng, có kích thước ≤ 2cm
+ T2: Khối u xâm lấn hơn 1 vị trí của hạ họng hoặc xâm lấn vào những khu vực liền kề hoặc có kích thước từ 2-4cm
+ T3: Khối u ≥ 4cm hoặc cố định cấu trúc thanh quản
+ T4a: Khối u xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh như sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp, thực quản
+ T4b: Khối u xâm lấn vào khoang trước sống, bao động mạch cảnh và cấu trúc trung thất
- Hạch
+ N0: không thấy hạch di căn (đánh giá trên lâm sàng, CT, Siêu âm)
+ N1: 1 hạch di căn cùng bên, có đường kính lớn nhất của hạch nhỏ hơn 3cm
+ N2a: 1 hạch di căn cùng bên kích thước từ 3 đến 6 cm
+ N2b: Nhiều hạch di căn cùng bên, kích thước nhỏ hơn 6cm
+ N2c: Hạch 2 bên hoặc hạch đối bên kích thước nhỏ hơn 6cm
+ N3: Hạch di căn kích thước ≥ 6cm
- Di căn
+ M0: Không có di căn xa
+ M1: Có di căn xa
Thể bệnh:
- Thể hạch: hạch là triệu chứng độc nhất trong vài tháng đầu, soi thấy thâm nhiễm ở đáy xoang lê.
- Thể K thành sau hạ họng
- K mặt sau sụn nhẫn
- K bờ thành hạ họng: K thanh thiệt, K nẹp họng thanh thiệt, K nẹp phễu thanh thiệt.
5. Chẩn đoán phân biệt:
Thể hạch với hạch do tổn thương khác: u vòm, K amidal.
K hạ họng thanh quản hay K thanh quản hạ họng.
6. Hướng điều trị
6.1 Tia xạ:
Tia u chính và hạch cổ từ góc hàm đến xương đòn.
Liều 7000r
Chỉ định: K hạ họng T1, T2
K thành sau hạ họng
K miệng thực quản
K lan rộng, phối hợp với phẫu thuật
6.2 Phẫu thuật:
– Cắt một phần hạ họng cho u thành ngoài xoang lê chưa lan vào góc trước( mở vào hạ họng theo đường bên), hoặc u nhỏ khu trú ở thành sau hạ họng (mở vào hạ họng theo đường sau)
- K thành ngoài xoang lê giai đoạn T1&T2 thực hiện cắt thanh quản – hạ họng bán phần trên sụn nhẫn hoặc trên thanh môn, chống chỉ định cho kỹ thuật này là khi khối u đã lan đến đáy xoang lê, vùng sau nhẫn phễu và sự di động của dây thanh bình thường. Kết hợp hóa hoặc xạ trị hậu phẫu, theo một nghiên cứu trên 34 bệnh nhân K xoang lê T2, tỷ lệ sống sau 5 năm của phương pháp này lên đến 97%.
- Khi u lan vào phía sau nhẫn phễu hoặc giai đoạn T3, T4: thực hiện phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng toàn phần, nạo vét hạch cổ có tia xạ bổ sung sau phẫu thuật, đặc biệt ở giai đoạn này hay gặp sự lan tràn của khối u tới tuyến giáp do đó thường kèm theo cắt bán phần tuyến giáp
- Cắt thanh quản hạ họng toàn phần sử dụng vạt cơ ngực lớn, ghép doạn hỗng tràng khi u lan vào miệng thực quản.
- Khi kỹ thuật khoa học phát triển người ta có thể dùng Laser CO2 để cắt thanh quản hạ họng giai đoạn T1,T2 đôi khi cả giai đoạn T3&T4.
- Riêng với K vùng sau nhẫn phễu: triệu chứng cơ năng thường xuất hiện khi khối u đã lan rộng nên tiên lượng kém, thường cắt thanh quản toàn phần, cắt hạ họng bán phần, cắt thực quản cổ, xạ trị hậu phẫu.
- Quản lý hạch: sự di căn hạch trong ung thư hạ họng là rất lớn kể cả khi không có biểu hiện lâm sàng, quá trình di căn thường vào nhóm II,III, IV. Do vậy nạo vét hạch cổ trong ung thư hạ họng là điều bắt buộc, tùy theo giai đoạn của khối u và giai đoạn di căn hạch mà có lựa chọn các type nạo vét hạch khác nhau.
Protection