Nấm xoang hàm

 

  1. Định nghĩa

Viêm xoang do nấm hay còn gọi là nhiễm nấm xoang là tình trạng bệnh lý viêm niêm mạc xoang do các loại nấm gây ra.

Ở Việt Nam nấm gây bệnh chủ yếu là Aspergillus, Candida…

  1. Nguyên nhân

Viêm xoang do nấm là 1 phản ứng của cơ thể vật chủ với kháng nguyên nấm

Một số yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm nấm:

  • Vùng khí hậu nóng, ẩm, nhiều bụi…
  • Nghề nghiệp: những người làm nghề nông hoặc thường xuyên tiếp xúc với bụi ngũ cốc, hóa chất.
  • Yếu tố tại chỗ: Những yếu tố làm giảm thông khí của xoang, giảm sự dẫn lưu của xoang…
  • Yếu tố toàn thân: Bệnh suy giảm miễn dịch, tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài, cấy ghép tạng….
  1. Chẩn đoán
    • Triệu chứng cơ năng: thường biểu hiện 1 bên
  • Đau nhức mặt 1 bên:

+ nổi bật trong viêm xoang do nấm xâm lấn cấp tính.

+ thường đau về sáng do ứ đọng dịch xuất tiết

+ đau thành cơn, vị trí đau thường theo xoang bị viêm.

  • Chảy mũi 1 bên: chảy mũi đặc bẩn, có mủ lẫn tổ chức bã đậu đôi khi lẫn máu
  • Ngạt tắc mũi 1 bên: có thể từ xung huyết mũi đến ngạt tắc mũi hoàn toàn, từng đợt hoặc liên tục gây mất ngửi
    • Triệu chứng thực thể
  • Khi ấn ngón tay vào mặt trước các xoang gây đau nhức
  • Khám mũi:

+ Niêm mạc mũi xung huyết, cuốn mũi nề, còn co hồi tốt với thuốc co mạch

+ Cuốn giữa nề, khe giữa có mủ đọng

  • Nội soi:

+ Sàn mũi và khe giữa có mủ chảy đặc trắng như sữa

+ đôi khi thấy khối màu xanh đen hoặc vàng đen như đất sét ở khe giữa

+ có thể thấy mủ hoặc polyp ở khe bướm sàng

Chẩn đoán vi nấm

  • Soi trực tiếp: cho kết quả nhanh nhưng chưa thật sự chính xác
  • Soi trực tiếp có nhuộm Eosin có thể thấy bào tử nấm hoặc sợi nấm
  • Nuôi cấy tổ chức nghi nấm và làm nấm đồ

Chẩn đoán hình ảnh

  • XQ thông thường: có thể thấy hình ảnh mờ xoang 1 bên với những ổ lắng đọng calci (Xquang biểu hiện như 1 viêm xoang mạn tính)
  • CT: điển hình sẽ thấy “tăng tỷ trọng ở giữa đám mờ”, ổ calci hóa, đôi khi có hình ảnh khối giả u, ngoài ra có thể thấy hình ảnh hủy xương ở các thành xoang hoặc vách xương dày lên
    • Chẩn đoán xác định viêm xoang do nấm
  • Lâm sàng : Chảy mũi, ngạt tắc mũi, đau nhức đầu 1 bên, tê bì nửa mặt…
  • Nội soi: Mủ từ khe giữa hoặc khe bướm sàng đôi khi thấy khối nấm
  • CT: mờ xoang 1bên, có hình ảnh đám vôi hóa hoặc tăng tỷ trọng giữa đám mờ
  • Xét nghiệm máu hoặc dịch mũi: tăng bạch cầu ái toan
  • Xn vi nấm: Soi trực tiếp thấy bào tử nấm hoặc sợi nấm, nuôi cấy (+)
  • Mô bệnh học: sợi nấm hoặc bào tử nấm trong mô
  • Huyết thanh chẩn đoán: Có kháng thể kháng nấm, tăng IgE toàn phần

3.6. Chẩn đoán phân biệt :

– Viêm xoang hàm do răng : bệnh nhân đau răng cùng bên với bên viêm xoang, khám răng phát hiện bệnh lý

  1. Các thể lâm sàng và điều trị

Hầu hết nấm xoang là lành tính trừ khi nó xuất hiện ở những người bị suy giảm miễn dịch.

Chia làm 2 loại dựa vào mô bệnh học : nấm xoang xâm lấn và ko xâm lấn

Cần phân biệt rõ 2 loại này vì nó liên quan đến việc điều trị, tiên lượng bệnh.

  1. Nấm không xâm lấn : chia làm 2 loại (do Aspergillus)
    • Nấm xoang dị ứng
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán nấm xoang dị ứng (5)

+ Xuất hiện các bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot – Leyden, sợi nấm trong chất nhày ở mũi

+ Ngạt tắc mũi do phù nề niêm mạc hoặc do polyp mũi

+ CT: biểu hiện ở 1 bên, các xoang liên quan bị phồng ra và thành xương bị ăn mòn

+ Nuôi cấy nấm (+)

+ Dị ứng với nấm : phản ứng da đối với kháng nguyên nấm, Kháng thể IgE huyết thanh kháng kháng nguyên nấm, tăng IgE toàn phần

  • Điều trị

+ Phẫu thuật lấy bỏ tối đa khối nấm và niêm mạc bệnh lý tạo được sự thông khí và dẫn lưu cho xoang. Chăm sóc tại chỗ sau mổ: bơm rửa xoang.

+ Nội khoa: không cần sử dụng thuốc kháng nấm, nhưng điểm khác biệt cơ bản trong điều trị là sử dụng corticoid đường toàn thân 7-10 ngày sau phẫu thuật.

  • Nấm cầu
  • Thường gặp trong nấm xoang đơn độc, chủ yếu gặp ở xoang hàm
  • Lâm sàng: biểu hiện như viêm mũi xoang mạn tính nhưng 1 bên
  • CT: hình ảnh mờ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn trong lòng xoang, kèm theo có đám vôi hóa tăng tỉ trọng, thành xương thường bị xơ cứng, ít khi thấy biểu hiện ăn mòn hay phá hủy đây là đặc điểm khác với nấm dị ứng
  • Điều trị:

+ Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản, phẫu thuật lấy bỏ khối nấm và bơm rửa xoang. Chăm sóc tại chỗ sau mổ.

+ Thuốc kháng nấm là không cần thiết trong trường hợp này.

  1. Nấm xâm lấn

– Chẩn đoán dựa vào bằng chứng về mô bệnh học : sự xuất hiện sợi nấm trong niêm mạc mũi xoang, dưới niêm mạc, mạch máu hoặc trong xương.

– Dựa vào đặc trưng về mặt mô  học, khả năng miễn dịch và sự tiến triển của bệnh phân làm 3 loại: nấm xâm lấn cấp tính, nấm xâm lấn mạn tính và nấm xâm lấn có sự xuất hiện của u hạt.

– Đặc trưng bởi tổ chức mô ở khe giữa hay trong xoang: màu đen bẩn, đặc, có dính mỡ. tổ chức này nó xâm lấn vào mô xung quanh như ổ mắt, thành xoang…

2.1 Loại xâm lấn cấp tính

– Thường gặp ở những người có sự suy giảm miễn dịch: AIDS, Đái tháo đường…

– Bệnh thường tiến triển nhanh và có thể không giải quyết được bằng điều trị nội khoa tích cực mà cần can thiệp phẫu thuật.

– Các triệu chứng cơ năng và thực thể thường khó phân biệt với viêm xoang nhiễm khuẩn và nó cũng thường có bội nhiễm thêm vào.

– Các triệu chứng như chảy mũi, ngạt tắc mũi, nhức đầu, nặng mặt, nhìn đôi… sốt thường gặp (70-90%) trong những ngày đầu => cơ sở để chẩn đoán đợt cấp.

– Khám nội soi: thấy sự biến đổi của niêm mạc phù nề, có mủ nếu có vi khuẩn bội nhiễm

– Sinh thiết : khi triệu chứng này xuất hiện trên bệnh nhân có suy giảm chức năng miễn dịch hoặc bệnh nhân đã điều trị viêm xoang cấp mà sau 72 ngày không có kết quả.

– CT sẽ thấy rõ nhất về sự xâm lấn của bệnh: ăn mòn xương, đánh giá mô mền liên quan. Đánh giá cấu trúc giải phẫu mũi xoang và sự lan tràn của nhiễm khuẩn.

Điều trị:

– Hạn chế tối đa sự thâm nhập của nấm theo đường không khí

– Ở bệnh nhân có nguy cơ cao thì người ta cũng không khuyến khích việc dùng thuốc dự phòng nấm. Người ta chỉ dùng thuốc dự phòng nấm ở những người có tiền sử của nấm thâm nhiễm mà bây giờ cần sử dụng thuốc ức chế miễn.

– Phẫu thuật lấy bỏ nấm, và những mô hoại tử tạo nên sự dẫn lưu… Chăm sóc tại chỗ sau mổ: bơm rửa xoang.

– Thuốc: cần phải sử dụng thuốc kháng nấm đường tĩnh mạch, như: Amphotericin B liều tấn công 1mg/kg/24h tối đa là 1,2mg/kg/24h.

2.2 Nấm xâm lấn mạn tính

– Bệnh xuất hiện từ từ, tiến triển chậm.

– Bào tử nấm vào các xoang qua lỗ mũi nên xoang hàm và xoang sàng trước  thường bị nhiễm nấm nhất

– Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu giống với triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính như nặng mặt, đau đầu, ngạt tắc mũi…

– Triệu chứng xâm lấn tổ chức xung quanh nếu để lâu: xâm lấn ổ mắt, nội sọ… gây triệu chứng về mắt và các biến chứng nội sọ.

Đặc biệt là những triệu chứng này xuất hiện từ rất lâu và không đáp ứng với kháng sinh. Việc chẩn đoán phải dựa vào : nội soi, chụp cắt lớp vi tính và sinh thiết

CT không có hình ảnh nào đặc trưng của nâm xâm lấn mạn tính mà nó chỉ nói lên được có sự dày niêm mạc, xâm lấn , và ăn mòn xương

Điều trị:

– Phẫu thuật mở ổ nấm được tiến hành như trong nấm xâm lấn cấp tính với mục tiêu: lấy bỏ hết mô hoại tử đến nơi niêm mạc lành dễ chảy máu

2.3 U hạt do nấm

– Thường hay gặp Aspegillus flavus.

– Điểm khác biệt nấm xâm lấn mạn tính và u hạt do nấm dựa trên

+ Kết quả nuôi cây mô bị xâm lấn: U hạt do nấm sinh sôi nảy nở rất nhanh

+ Mô bệnh học: Ngoài các tế bào viêm như trong nấm xâm lấn mạn tính nó còn có sự xuất hiện của các đại thực bào nhiều nhân khổng lồ

  • Điều trị: đa số các tác giả đồng ý với việc phẫu thuật rộng rãi lấy bỏ khối nấm, kết hợp với điều trị thuốc kháng nấm toàn thân.

Kháng sinh điều trị nấm xoang có 3 nhóm chính :

Amphotericin B : liều tấn công 1mg/kg/24h tối đa là 1,2mg/kg/24h.

Flucytosine  : Ancobon: viêm nang 250 -500mg. Uống 100-150mg/kg/ngày chia làm 4lần. Dùng phối hợp với amphotericin B (0,3mg/kg/ngày) để chữa nấm Candida. Ko dùng dạng tiêm.

Nhóm azol (Imidazol và triazol ) : Ketoconazol (Nizoral), Itraconazol (Sporanox, Sporal), Fluconazol

Comments

comments

BÌNH LUẬN

Bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.