Giải phẫu cắt lớp mũi xoang

  1. GIẢI PHẪU THÔNG THƯỜNG

Phần lớn các chi tiết giải phẫu mũi xoang có thể được quan sát tốt qua các lát cắt của phim coronal. Tuy nhiên, một vài cấu trúc như hố chân bướm hàm, hố Rossenmuller và thần kinh thị lại được quan sát tốt hơn qua phim axial. Các lát cắt của phim sagittal lại cho ta nghiên cứu tốt hơn về các mốc giải phẫu ở thành bên hốc mũi và đặc biệt hữu ích trong việc quan sát ngách trán. Các lát cắt có độ dày 3mm là tiêu chuẩn trong việc nghiên cứu bệnh láy mũi xoang nói chung. Tuy nhiên, đối với một số bệnh lý đặc biệt như chấn thương thần kinh thị hay rò dịch não tủy, cần sử dụng các lát cắt có độ dày 1mm để đánh giá tổn thương chính xác hơn. Thông thường, các lát cắt trên phim coronal được đọc từ trước ra sau còn phim axial được đọc từ dưới lên trên.

  • Phim Coronal
  • Các lát cắt phía trước tiên giúp quan sát xoang trán và xương chính mũi. Xoang trán là một xoang có sự thay đổi khá nhiều về hình thái tùy theo mức độ thông khí của xoang. Vách liên xoang thường ở đường giữa ở phần dưới. Tuy vậy, ở phần sau trên nơi bám vào thành sau, nó thường đi lệch sang một bên. Bản thân vách liên xoang có thể có thông khí hoặc trong thành xoang trán có thể có các vách xương khác tạo hình ảnh nhiều xoang.

Hình 1: lát cắt phía trước có hình ảnh xoang trán và xương chính mũi

Hình 2: Xoang trán phát triển và vách liên xoang

  • Tiếp theo, ta có thể nhìn thấy cuốn dưới, phát hiện hiện tượng phù nề niêm mạc, phì đại cuốn. Thêm nữa, có thể nhìn thấy các dị hình vách ngăn ở các lát cắt này.
  • Trước khi nhìn thấy cuốn giữa, ta có thể thấy hình ảnh của đường lệ, tế bào mỏm móc trước (Agger Nasi) và các tế bào tiền ngách (Kuhn cells), phân loại các tế bào này theo phân loại cải tiến của Kuhn.
  • Sau đó, khi đã quan sát được cuốn giữa, cần chú ý xác định các biến đổi giải phẫu của nó như cuốn giữa đảo chiều, bóng khí cuốn giữa.

Hình 3: Củ vách ngăn

Hình 4: Tế bào Agger Nasi (A) và đường lệ (mũi tên) lát cắt chưa nhìn thấy cuốn giữa.

  • Nơi bám của cuốn giữa vào giữa mảnh sàng và mảnh bên (lateral lamella) cần được lưu ý đánh giá. Qua đó, đo độ sâu của hố khứu giác (chênh lệch cao độ giữa mảnh sàng và trần sàng) và đánh giá mức độ theo phân loại của Kero. Mào gà có thể quan sát tốt ở các lát cắt này.
  • Ở phía ngoài của cuốn giữa là bóng sàng. Khi bóng sàng không bám vào nền sọ, phía trên của nó có một ngách gọi là ngách trên bóng. Đôi khi ở vùng này có thể có một tế bào bám vào thành trong trên ổ mắt gọi là tế bào ngách trước hay tế bào trên ổ mắt. Ngay sau tế bào này, bám vào mặt trước của bóng sàng và phát triển lên thành sau xoang trán có thể có tế bào ngách sau (bóng trán). Để phân biệt hai tế bào này cần xác định thêm trên phim axial và sagittal.

Hình 5: Hố khứu giác, chân bám phía trước củ cuốn giữa (mũi tên)

Hình 6: Bóng sàng (B) và ngách trên ổ mắt

  • Ở phía dưới của bóng sàng là mỏm móc. Nằm giữa mỏm móc và bóng sàng là khe bán nguyệt và phễu sàng dẫn tới lỗ thông xoang hàm chính. Vùng này được gọi là phức hợp lỗ ngách.
  • Cần chú ý tới các dị hình vách ngăn hay bóng khí cuốn giữa gây đè đẩy làm hẹp phức hợp lỗ ngách.
  • Cách bám lên trên của mỏm móc cần được nghiên cứu vì nó có liên quan đến đường dẫn lưu của xoang trán. Ngay sát lỗ thông xoang hàm, bám vào thành dưới ổ mắt, ta có thể phát hiện tế bào mỏm móc dưới (tế bào Haller).
 

 

Hình 7: Phức hợp lỗ ngách Hình 8: Phức hợp lỗ ngách (cận cảnh)

 

Hình 9: Dẫn lưu ngách trán (ở phía trong của phễu sàng ở bên phải và dẫn lưu vào phễu sàng ở bên trái)

  • Các lỗ thông xoang hàm phụ có thể quan sát được tại các vùng Fontanell trước và sau.
  • Xoang hàm với hình dạng tam giác có thể nhìn rõ trên các lát cắt này. Trên trần xoang, ta có thể thấy thần kinh dưới ổ mắt.
  • 2 – 3mm phía sau của thành trước bóng sàng, ta có thể quan sát thấy động mạch sàng trước. Động mạch này có thể đi sát trần sàng hoặc thoát vị vào bên trong bóng sàng.

Hình 10: Lỗ thông xoang hàm phụ ở vùng Fontanell sau bên trái

Hình 11: Xoang hàm có hình tam giác và thần kinh dưới ổ mắt (mũi tên)

 

  • Hình 12: động mạch sàng trước với hình dạng một cái mỏ của xương giấy ở bên trái và ống động mạch sàng trước ở bên phải (mũi tên)

 

  • Thành sau bóng sàng là phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa quặt ngang từ rãnh sau bóng ra phía ngoài để bám vào thành trong ổ mắt. Mảnh nền này chính là nơi ngăn cách giữa các tế bào sàng trước và sau. Phía sau của phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa ta có thể thấy phần ngang của mảnh nền cuốn giữa (giới hạn dưới của các tế bào sàng sau) cuốn trên và mảnh nền cuốn trên (quặt ngang từ cuốn trên bám vào thành trong ổ mắt). Phần sau cùng của cuốn giữa bám vào xương khẩu cái.
  • Các tế bào sàng sau thường gồm 3 tế bào: tế bào sàng sau trung tâm (sàng sau dưới), tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (tế bào sàng bướm – Onodi) nằm thành 2 tầng. Tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm, nằm giữa phần ngang của mảnh nền cuốn giữa và mảnh nền cuốn trên. Tầng trên là 2 tế bào sàng sau trước và sàng sau cùng nằm giữ mảnh nền cuốn trên và nền sọ. Trong đó, tế bào sàng sau trước nằm ngay sau phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa còn tế bào sàng sau cùng nằm ngay phía trước của mặt trước xoang bướm. Ở các lát cắt phía sau này, xoang hàm nằm ở phía ngoài của khối bên xương sàng, ngay dưới ổ mắt, có mặt cắt dạng ô van. Nằm giữa xoang hàm và ổ mắt có một khe mở ra phía ngoài gọi là khe ổ mắt dưới. Cần lưu ý là khác với ở phía trước nơi cơ thẳng trong được ngăn cách với thành bên ổ mắt bởi một lớp mỡ. Ở phía sau này, cơ thẳng trong trực tiếp áp sát thành trong ổ mắt. Do vậy, nguy cơ tổn thương cơ thẳng trong vùng này là lớn hơn.

Hình 13: Phần đứng (phần giữa) của chân bám cuốn giữa (mũi tên).

 

Hình 14: Phần ngang (phần sau gần đuôi cuốn) của chân bám cuốn giữa (mũi tên)

 

Hình 15: Tế bào sàng sau trước (*) và khe dưới ổ mắt (mũi tên)

Hình 16: tổ chức mở nằm giữa xương giấy và cơ thẳng trong ở phía trước Hình 17: Cơ thẳng trong tiếp giáp với xương giấy ở phía sau

 

  • Tại các lát cắt sau cùng ta có thể quan sát xoang bướm. Cũng giống như xoang trán, vách liên xoang bướm có thể bám lệch đường giữa và có thể có các vách xương khác trong xoang bướm. Vách liên xoang bướm nhìn chung bám sát đường giữa ở phía trước. Ở phía sau vách có thể bám lệch vào các thành phần như thần kinh thị, động mạch cảnh trong nên cần chú ý quan sát kỹ trên phim chụp cắt lớp để phát hiện tình trạng này trước khi phẫu thuật. Ở thành bên xoang, lồi thần kinh thị ở phía trên cùng và lồi động mạch cảnh trong ở phía dưới cần được quan sát kỹ để phát hiện khi các thành phần này thoát vị vào trong xoang. Tế bào sàng sau cùng đôi khi có hiện tượng quá thông khí, phát triển chờm ra phía ngoài của thành ngoài xoang bướm gọi là tế bào Onodi. Trong trường hợp này thần kinh thị thường thoát vị vào trong tế bào Onodi và cần được quan sát kỹ nhằm tránh tổn thương khi phẫu thuật. Trường hợp xoang bướm phát triển cần chú ý quan sát lồi tuyến yên vào thành sau trên của nó. Thành dưới xoang bướm có dây thần kinh Vidien đi ra trước để tới hố chân bướm hàm.

Hình 18: Lỗ thông xoang bướm ở hai bên

 

 

Hình 19: Xoang bướm (ở giữa), đỉnh ổ mắt ở 2 bên (mũi tên) và mỏm chân bướm ở phía dưới (P).

  • Ở các lát cắt sát mặt trước xoang bướm, ta có thể trong thấy vùng đỉnh ổ mắt ở hai bên xoang. Ở phía dưới, 2 cánh của chân bướm tách rời ra tạo thành hố chân bướm. Có 2 ống xương đi vào vùng này. Đầu tiên là lỗ tròn, nằm ngay ở phía dưới đỉnh ổ mắt. Tiếp theo ở phía dưới và phía trong của lỗ là ống dây thần kinh Vidian. Nằm phía trước ngoài của chân bướm là hố chân bướm khẩu cái. Giữa hố này và cửa mũi sau, ngay phía dưới xoang bướm, ta có thể trông thấy lỗ bướm khẩu cái mở vào ngay phía trên của đầu tận sau cuốn giữa. Xoang bướm quá thông khí có thể tạo thành một ngách lớn xâm lấn vào chân và cánh lớn xương bướm, tách lỗ tròn và kênh Vidian sang 2 bên.

Hình 20: Ống thần kinh Vidian (mũi tên nhỏ), lỗ tròn (mũi tên lớn) và dây thần kinh thị (mũi tên cong)

 

Hình 21: Lỗ bướm khẩu cái (mũi tên)

  • Trên các lát cắt qua vùng vòm họng, ta có thể trông thấy lỗ vòi, các nẹp loa vòm, hố Rossenmuller và tổ chức VA. Trong trường hợp có hình ảnh mất đối xứng của hố Rossenmuller 2 bên, ta cần lưu ý đến bệnh lý u vòm và cần quan sát tìm sự xâm lấn của khối u vào hố bầu dục ở cánh lớn xương bướm, ngay phía ngoài của hố Rossenmuller.

Hình 22: Nẹp sau loa vòi (T), hố Rossenmuller (mũi tên), VA (A)

Hình 23: Lỗ bầu dục

  • Phim Axial

Có một số cấu trúc có thể quan sát tốt trên phim Axial:

  • Đường lệ có hình vòng tròn nằm ngay phía trước trong của xoang hàm. Thành trước bên của nó dày, cứng. Thành trong mỏng hơn.
  • Kích thước trước sau của vách ngăn vẹo cũng có thể được đánh giá.
  • Họng mũi cũng có thể được quan sát tốt, nhất là tình trạng mất đối xứng của hai hối Rossenmuller hai bên.
  • Qua các lát cắt phim axial qua cuốn giữa có thể quan sát được phần đứng ngang của mảnh nền cuốn giữa, quặt ngang ra ngoài bám vào thành trong ổ mắt, phân ra sàng trước và sàng sau. Rãnh sau bóng (giữa bóng sàng và mảnh nền cuốn giữa) cũng có thể quan sát tốt qua phim này.

Hình 24: ống lệ (mũi tên)

Hình 25: Hố Rossenmuller (mũi tên), vòi Eustache (EO)

Hình 26: Chân bám cuốn giữa (mũi tên)

Hình 27: Chân bám cuốn giữa (G), bóng sàng (B), rãnh sau bóng (R), mỏm móc (U)

  • Xoang hàm, mỏm chân bướm trong, ngoài và hố chân bướm khẩu cái có thể quan sát tố qua các lát cắt axial. Hố chân bướm khẩu cái mở phía ngoài ra hố dưới thái dương, phía trong vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái. Thành trước và thành sau xoang hàm cũng có thể quan sat tốt qua các lát cắt vùng này (thành trên và thành dưới xoang hàm quan sát tốt hơn qua phim coronal).
  • Xương giấy trên các phim này có hình dạng chạy thẳng theo chiều trước sau, cần nghiên cứu kỹ, tìm các hình ảnh khuyết xương.
  • Các lát cắt axial giúp ta đánh giá tốt về các cấu trúc giải phẫu của hốc mắt bao gồm bao ổ mắt, khoang trước vách, cơ thẳng trong, thẳng ngoài, nhãn cầu và toàn bộ chiều dọc của thần kinh thị, từ phía sau nhãn cầu, qua đỉnh ổ mắt, liên quan đến Onodi, xoang bướm và bóng khí của mỏm yên trước (nếu có).

Hình 28: ổ mắt trên phim axial

Hình 29: Xương giấy trên các lát cắt qua phần dưới ổ mắt

  • Xoang bướm bất đối xứng và hiện tượng thoát vị của động mạch cảnh trong vào trong xoang bướm quan sát trên phim axial tốt hơn trên phim coronal.
  • Xoang tĩnh mạch bên ở 2 bên xoang bướm có thể quan sát tốt hơn trên phim chụp có cản quang,
  • Mảnh sàng và mào sàng có thể được nghiên cứu trên các lát cắt này với độ dày 1mm. Phía trước của mảnh sàng, thành sau và thành trước xoang trán có thể được quan sát tốt qua các lát cắt axial.

Hình 30: Mào gà (mũi tên trắng), lỗ tịt (mũi tên đen)

  • Phim Sagital

Phim sagittal giúp ta nghiên cứu tốt các cấu trúc giải phẫu của thành bên hốc mũi.

  • 4 barierre phải đi qua khi thực hiện phẫu thuật nạo sàng trước và sàng sau qua nội soi bao gồm mỏm móc, mặt trước bóng sàng, mảnh nền cuốn giữa và mảnh nền cuốn trên có thể được quan sát tốt trên phim này.
  • Phim cũng giúp ra quan sát rãnh sau bóng, rãnh trên bóng (xoang bên – sinus lateralis) nếu có.
  • Phim đặc biệt có giá trị trong việc quan sát các cấu trúc của ngách trán và rất cần thiết cho phẫu thuật nội soi xoang trán.
  • Tình trạng thông khí của xoang bướm và mối liên quan với tuyến yên cũng có thể được đánh giá tốt qua phim này.
Hình 31: phim Sagital Hình 32: Sơ đồ cấu trúc

 

2. CÁC BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU

Cũng giống như các bộ phận khác trong cơ thể loài người nói chung, mỗi cá thể là một sự khác biệt về cấu trúc. Giải phẫu mũi xoang thay đổi khác nhau trong mỗi cá thể và trong các cá thể khác nhau. Điều này làm các phẫu thuật viên đôi khi gặp khó khăn trong khi phẫu thuật vì chưa lường hết các biến đổi này. Trong mũi xoang, có những cấu trúc ít biến đổi giải phẫu như đường lệ, cuốn dưới. Nhưng cũng có những cấu trúc khá thay đổi như mỏm móc, ngách trán hay cuốn giữa…. Các biến đổi giải phẫu kể theo từng bộ phận có thể gặp như sau:

  • Vẹo vách ngăn
  • Vẹo vách ngăn thường kéo dài theo chiều trước sau do vậy nó được đánh giá tốt hơn trên các lát cắt axial.
  • Các gai vách ngăn, ngược lại có thể được đánh giá tố hơn trên phim coronal.
  • Hiện tượng vẹo vách ngăn có thể đẩy hẹp các vùng chìa khóa như phức hợp lỗ ngách làm ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch của các xoang.
  • Vẹo vách ngăn có thể phối hợp với các hiện tượng như bóng khí cuốn giữa hay phì đại cuốn làm quá trình dẫn lưu dịch trở nên khó khăn hơn.
  • Giống như vẹo vách ngăn, hiện tượng bóng khí vách ngăn cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình dận lưu dịch xoang.

Hình 33: Vẹo vách ngăn và quá phát cuốn dưới

Hình 34: bóng khí vách ngăn

  • Tế bào mỏm móc trước (Agger Nasi)
  • Là tế bào thường có (90 đến 98 % các trường hợp), kích thước có thể to nhỏ khác nhau.
  • Tế bào mỏm móc trước kích thước lớn, có thể gây đè đẩy ngách trán và chân bám phía trước của cuốn giữa ra sau và lên trên.

Hình 35: Tế bào mỏm móc trước (Agger Nasi)

  • Mỏm móc
  • Mỏm móc có thể thiểu sản khiến cho phễu sàng trở thành một khe nông và hẹp gây khó khăn cho quá trình mở phễu sàng.
  • Mỏm móc cũng có thể phát triển, quay vào phía trong trông giống mặt trước của bóng sàng. Hiện tượng phát triển vào trong làm chân bám trên của mỏm móc có thể bám vào cuốn giữa. Phát triển và quay vào trong hơn nữa, đầu mỏm móc có thể quay ra trước, tạo hình ảnh 2 cuốn mũi giữa.
  • Đầu tận trên của mỏm móc có thể bám lên trên theo các cách khác nhau. Hay gặp nhất (70% các trường hợp) là bám sang bên vào mặt bên xương giấy, ngay thành sau của tế bào mỏm móc trước. Cách bám này khiến cho đầu trên mỏm móc tạo với xương giấy một ngách gọi là ngách tận (Recessus terminalis). Do vậy, tế bào mỏm móc trên, tế bào trên cùng của nhóm mỏm móc, hay còn gọi là tế bào Le Boyer, với lỗ thông đổ vào ngách này, thường được các nhà giải phẫu Anh Mỹ gọi là tế bào ngách tận. Trong trường hợp mỏm móc bám bên, đường dẫn lưu của ngách trán đi ra phía trước trong mỏm móc, đổ vào khe giữa.
  • Ít gặp hơn (30% các trường hợp) mỏm móc có thể bám trực tiếp lên nền sọ hoặc cuốn giữa. Khi đó, ngách trán đổ trực tiếp vào phễu sàng và bệnh lý xoang trán có thể ảnh hưởng gây ra các bệnh lý xoang hàm và ngược lại.
  • Hiện tượng bóng khí mỏm móc khi xuất hiện cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu phễu sàng.

Hình 36-37: Mỏm móc Typ A (bám vào vách mũi xoang)

Hình 38-39: Mỏm móc Typ B1 (bám vào trần sàng)

Hình 40-41: Mỏm móc Typ B2 (bám vào cuốn giữa)

Hình 42-43: bóng khí mỏm móc

2.4  Cuốn giữa

  • Trong lòng cuốn giữa có thể có sự xuất hiện của một tế bào sàng gọi là bóng khí cuốn giữa. Tế bào này phát triển lồi vào ngách mũi giữa có thể làm ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch của xoang, tạo điều kiện cho quá trình viêm xoang phát triển.
  • Đôi khi, ở phía trên cao (phần đứng của chân bám cuốn giữa vào nền sọ) xuất hiện một tế bào gọi là tế bào trong mảnh nền (interlamella cell) của Grunwald.
  • Thay vì cong về phía khe giữa, cuốn giữa có thể có chiều cong quay về phía vách ngăn gọi là cuốn giữa đảo chiều.
  • Cuốn giữa cũng có thể cong cuộn lại thành hình gióng như một cái xoang gọi là xoang cuốn (turbinate sinus).
  • Bình thường đầu cuốn giữa ở nhô ra phía trước của chỗ bám cuốn vào vách mũi xoang vài mm. Trong một số trường hợp, đầu cuốn nhô ra phía trước nhiều (>1cm) khiến cho việc đánh giá khe giữa trong thăm khám và phẫu thuật trở nên khó khăn.
Hình 44: Bóng khí phần thấp Hình 45: Bóng khí phần cao

Bóng khí cuốn giữa

Hình 46: Cuốn giữa đảo chiều

Hình 47: Xoang cuốn giữa

  • Bóng sàng
  • Bóng sàng thường là tế bào to nhất và luôn có mặt trong các tế bào của hệ thống tế bào sàng.
  • Bóng nằm quây xung quanh bởi các cấu trúc mỏm móc, nền sọ, cuốn giữa và chân bám cuốn giữa.
  • Bóng sàng tạo với mỏm móc ở phía trước một rãnh gọi là phễu sàng rãnh này mở vào ngách mũi giữa qua khe bán nguyệt.
  • Trong trường hợp không bám vào mặt trong cuốn giữa, ở phía trên bóng có thể tạo với nền sọ một rãnh gọi là rãnh trên bóng. Rãnh này thông ở phía trước với ngách trán và có lỗ đổ ra của tế bào trên ổ mắt (nếu có). Rãnh này thông ra phía sau với một rãnh giữa bóng sàng và mảnh nền cuốn giữa gọi là rãnh sau bóng. Hai rãnh này hợp lại được đặt tên chung là xoang bên (sinus lateralis) và mở vào ngách mũi giữa qua một khe gọi là khe bán nguyệt trên. Trong trường hợp này, nhiều tác giả cho đây là đường dẫn lưu dịch chính của ngách trán.
  • Bên trong bóng sàng thường chứa hai tế bào: Tế bào bóng trên và tế bào bóng dưới. Tế bào bóng trên xuất hiện trong khoảng 60 % các trường hợp. Động mạch sàng trước thường đi ngay trên trần tế bào này và đôi khi thoát vị vào trong lòng tế bào. Khi không có tế bào bóng trên, tế bào bóng dưới được gọi là bóng sàng, chiếm toàn bộ thể tích của bóng.
  • Mặt trước bóng sàng có thể có một tế bào sàng phát triển lên phía trên ngách trán và xoang trán gọi là tế bào ngách sau – bóng trán có lỗ đổ thông ra ngách trán. Tế bào này quá phát có thể gây hẹp ngách trán. Khi xuất hiện tế bào này, thành trước bóng sàng thường bị đẩy lùi ra sau và động mạch sàng trước chạy ngay trong thành trước của bóng sàng.

Hình 48: thiết đồ cắt ngang qua bóng sàng

  • Các tế bào sàng trước khác (tế bào mỏm móc và tế bào ngách)
    • Các tế bào mỏm móc

Các tế bào mỏm móc, nằm ở phía ngoài, giữa xương lệ và mỏm móc, có lỗ dẫn lưu vào phễu sàng. Các tế bào này khi quá phát có thể làm hẹp rãnh bán nguyệt, gây viêm xoang trước mạn tính. Hiện tượng quá thông khí của chúng, đến lượt nó lại khiến cho đường đi của rãnh bán nguyệt và ngách mũi trán trở nên phức tạp, gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật.

+ Tế bào mỏm móc trước thường rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với đầu trước cuốn giữa ngay trước ngách trán và rễ đứng cuốn giữa, vì đây là tế bào trước nhất trong tất cả các tế bào sàng nên gọi là Agger Nasi hay “đê mũi”. Đê mũi là mốc giải phẫu để xác định các tế bào trên phim chụp CLVT trước phẫu thuật. Trong đó, các tế bào ngách nằm ở phía trên còn các tế bào mỏm móc còn lại nằm ở ngang mức hoặc phía dưới đê mũi. Khoảng 90 – 95 % dân số có tế bào này. Đường dẫn lưu xoang trán nằm ở sau-trên đê mũi nên tế bào này khi thông khí nhiều (kích thước lớn) có thể làm hẹp ngách trán. Khi mở lỗ thông xoang trán, đê mũi là một mốc giải phẫu quan trong. Lấy tế bào này ta sẽ tìm được ngách trán ở phía sau và phía trên của nó [8,65].

Hình 49-50: Tế bào Agger Nasi [14]

+ Tế bào mỏm móc trên (hay tế bào mỏm móc tận – tế bào Boyer), thường là một tế bào sàng nhỏ nằm phía sau và phía trên của phễu sàng và có lỗ đổ thông vào đầu trên của phễu sàng (ngách tận). Tế bào này phát triển lên trên, lách vào giữa mặt trước của bóng sàng và xương lệ. Khi có kích thước lớn có thể đẩy phễu trán ra trước và vào trong. Tế bào này khi quá phát có thể gây nhầm lẫn cho phẫu thuật nội soi mở vào xoang trán (do nhầm tưởng nó với xoang trán). Mốc phát hiện tế bào này trên phim chụp CLVT là tế bào nằm sau trên tế bào Agger Nasi, có mặt sau là mặt trước bóng sàng, mặt bên là thành bên ổ mắt (xương lệ).

Hình 51: Bộc lộ lỗ thông xoang trán (mũi tên đen) và khả năng
nhầm lẫn với tế bào Le Boyer (mũi tên trắng) [67].

+ Tế bào mỏm móc sau thường là tế bào nhỏ, nằm ở phía sau phễu sàng, ngay trước bóng sàng, phía sau dưới của tế bào Agger Nasi. Tế bào này đôi khi gây khó cho phẫu thuật nạo sàng hay giải chèn ép ổ mắt vì có thể nhầm thành ngoài của nó với xương giấy (làm mất mốc thành bên ổ mắt khi phẫu thuật từ trước ra sau).

Hình 52: Các tế bào nhóm mỏm móc.

Các tế bào nằm ngay phía trước bóng sàng, phía sau đê mũi và khe bán nguyệt. Trên cùng là tế bào mỏm móc trên (Le Boyer) rồi đến tế bào mỏm móc sau và sau cùng là tế bào mỏm móc sau dưới (Haller).

+ Tế bào mỏm móc dưới nằm ngay phía trong dưới ổ mắt, ở thành trên của xoang hàm (tế bào Haller). Khi phát triển có thể bị nhầm lẫn với xoang hàm trong phẫu thuật. Đây là mốc giải phẫu cần chú ý để tránh làm tổn thương hốc mắt [38,46,60]. Trong trường hợp phát hiện tế bào này (nghiên cứu trên phim cắt lớp trước mổ), thao tác mở lỗ thông xoang hàm phải cẩn thận, bám sát mặt trên cuốn dưới. Nhất là trường hợp tế bào Haller có kích thước lớn, nếu không sẽ có nguy cơ nhầm với xoang hàm. Phẫu thuật mở lỗ thông xoang hàm trong trường hợp này phải mở rộng (loại 3), quan sát và lấy hết tế bào Haller. Trường hợp khó (tế bào khá lớn lồng vào lòng xoang hàm hay phẫu thuật viên ít kinh nghiệm, tốt nhất là nên sử dụng hệ thống định vị. Tỷ lệ xuất hiện tế bào này trung bình khoảng 20 % cá thể. Tuy nhiên, nó rất dao động tùy theo nghiên cứu (2 đến 45 % các trường hợp).

Hình 53: Tế bào Haller [14]

2.6.2 Các tế bào ngách

Các tế bào ngách, nằm ở phía trước bên và sau bên ngách trán, có lỗ đổ vào ngách trán, liên quan mật thiết với xoang trán. Các tế bào tiền ngách và tế bào ngách trước, tế bào ngách sau lần lượt nằm ngay phía trước và phía sau ngách trán, có lỗ đổ thông vào ngách mũi trán nên sự quá phát của chúng đặc biệt ảnh hưởng đến đường dẫn lưu của xoang trán. Khi phẫu thuật lấy bỏ các tế bào sàng trước và mở rộng ngách trán, chúng dễ gây nhầm lẫn với xoang trán và lỗ thông của nó.

+ Tế bào tiền ngách (Kuhn cell) tìm thấy trên khoảng 20 đến 33 % dân số trong quần thể. Nó nằm ở phía trước và bên của ngách trán. Tế bào này khi phát triển sẽ đẩy ngách trán ra phía sau, trong. Nằm ngay trên tế bào Agger Nasi, tế bào này có thành trước chính là thành trước của ngách trán (mặt sau gai mũi) và mặt sau của thành trước xoang trán. Đây là mốc để xác định tế bào trên phim CT scanner trước mổ. Khi đã xác định có tế bào này trên phim chụp CLVT trước mổ, trong khi phẫu thuật ngách trán, ta dùng que thăm dò hay ống hút đầu tù tì nhẹ ra phía trước ngách trán ‘’làm bẹp’’ tế bào, sau đó dùng pince lấy bỏ phần sau của tế bào để mở rộng ngách trán ra phía trước. Khi thông khí lớn, nó có thể phát triển vào trong lòng xoang trán (ở thành trước xoang trán, khi đó thành trước tế bào chính là thành trước xoang trán) làm việc mở rộng dẫn lưu xoang trán qua nội soi trở nên khó khăn.  Tùy vào mức độ thông khí phát triển của tế bào này người ta (Kuhn) phân ra làm 4 nhóm (typ) [42]

Typ 1 (K1): Có một tế bào ở ngách trán nằm trên tế bào Agger Nasi (gặp trên 27% các trường hợp).

Hình 54: Tế bào tiền ngách typ 1 [14]

Typ 2 (K)2: Có một nhóm tế bào ở ngách trán nằm trên tế bào Agger Nasi (gặp trên 19% các trường hợp).

Hình 55: Tế bào tiền ngách typ 2 [14]

Typ 3 (K3): Có một tế bào lớn xâm lấn vào lòng xoang trán (gặp trên 6 – 8% các trường hợp).

Hình 56-57: Tế bào tiền ngách typ 3 (K3) [14]

Typ 4 (K4): Có một tế bào lớn xâm lấn vào lòng xoang trán vượt qua 50 % chiều cao xoang trán (gặp trên 2 – 4% các trường hợp).

Hình 58: Tế bào tiền ngách typ 4 (K4) [14]

Theo đa số các tác giả hiện nay, đối với các typ tế bào tiền ngách K3 và K4, để mở rộng và lấy bỏ triệt để cần sử dụng khoan mài mỏng gai mũi, nếu cần có thể lấy bỏ phần cao của vách ngăn và vách liên xoang để tạo đường vào rộng rãi nhằm quan sát, lấy bỏ tế bào đồng thời tạo đường dẫn lưu rộng rãi cho xoang trán (Lothrop).

+ Tế bào ngách trước: nằm phía sau bên của ngách trán, tế bào này có thể phát triển đẩy ngách trán ra trước và vào trong. Nó có thể phát triển lên phía sau dưới của xoang trán. Khi phát triển lên phía trên, tế bào này lách giữa ổ mắt và thành dưới xoang trán nên còn được gọi là tế bào trên ổ mắt (supraorbital cell). Tế bào này có thành bên chính là phần trước của thành trong ổ mắt (thành bên ngách trán). Đây là mốc để xác định tế bào trên phim CT scanner trước mổ. Khi đã xác định có tế bào này trên phim chụp CLVT trước mổ, trong khi phẫu thuật ngách trán, để tránh gây tổn thương cho thành bên ổ mắt, ta dùng que thăm dò hay ống hút đầu tù tì nhẹ ra phía ngoài ngách trán ‘’làm bẹp’’ tế bào, sau đó dùng pince lấy bỏ phần trong của tế bào để mở rộng ngách trán ra phía ngoài. Tế bào này gặp trong khoảng 15 % các trường hợp.

Hình 59-60: Tế bào trên ổ mắt [14]

+ Tế bào ngách sau: Nằm sau cùng trong các tế bào ngách, ngay trước trên của bóng sàng. Tế bào này phát triển làm hẹp ngách trán từ phía sau. Cũng giống như tế bào ngách trước, nó có thể phát triển lên phía sau dưới của xoang trán. Sự có mặt của tế bào này đẩy bóng sàng lùi ra phía sau và do đó, động mạch sàng trước nằm ngay ở thành sau của tế bào này (thành trước bóng sàng). Tế bào này khá giống với tế bào bóng trên, chỉ khác là nó phát triển thông khí lên trên, xâm nhập vào lòng xoàng trán. Tế bào này có thành sau chính là thành trước của bóng sàng (thành sau ngách trán) và mặt sau xoang trán. Đây là mốc để xác định tế bào trên phim CT scanner trước mổ. Khi đã xác định có tế bào này trên phim chụp CLVT trước mổ, trong khi phẫu thuật ngách trán, để tránh gây tổn thương cho nền sọ ở thành sau xoang trán và động mạch sàng trước, ta dùng que thăm dò hay ống hút đầu tù tì nhẹ ra phía sau ngoài ngách trán ‘’làm bẹp’’ tế bào, sau đó dùng pince lấy bỏ phần trước của tế bào để mở rộng ngách trán ra phía sau. Tế bào này có trong khoảng 10 % các trường hợp.

Hình 61: Tế bào ngách sau (bóng trán) [14]

  • Các tế bào sàng sau

Các tế bào sàng sau nằm ở phía sau mảnh nền cuốn giữa. Các tế bào này có số lượng ít (thường có 3-5 tế bào) nhưng thường có mức độ thông khí khá cao (có thể tích lớn) và dẫn lưu vào hốc mũi ở ngách trên [31].

Mảnh nền cuốn trên đi từ chỗ bám vào mặt sau của mảnh nền cuốn giữa ra sau và xuống dưới đến mặt trước xoang bướm, chia xoang sàng sau thành 2 tầng: Tầng dưới là tế bào sàng sau trung tâm. Tầng trên thường có một vách xương đi từ mặt lưng của mảnh nền cuốn trên lên trần sàng ngăn ra làm 2 tế bào là tế bào sàng sau trước và tế bào sàng sau cùng (khoảng 70 % các trường hợp). Đôi khi có 2 hoặc 3 vách xương đi lên trần sàng ngăn tầng trên thành nhiều tế bào nhỏ hơn (khoảng 30 % các trường hợp). Có một tỷ lệ nhỏ (khoảng 2 đến 5 % các trường hợp) có cuốn cực trên bám vào mặt lưng cuốn trên. Mảnh nền của nó giới hạn với mảnh nền cuốn trên một tế bào gọi là tế bào sàng sau trên trung tâm.

Hình 62: Mảnh nền cuốn trên và tế bào sàng sau trung tâm

(tế bào sàng sau dưới)

Tế bào sàng sau trung tâm được giới hạn bởi mảnh nền cuốn trên, phần đứng và phần ngang của mảnh nền cuốn giữa và phần dưới của mặt trước xoang bướm. Tế bào này luôn có mặt, kích thước thường lớn, là mốc quan trọng để mở vào sàng sau. Vai trò của nó trong phẫu thuật vào xoang sàng sau giống như bóng sàng trong phẫu thuật xoang.

+ Thành trước của nó nằm ở phía dưới phần đứng của mảnh nền cuốn giữa. Sau khi thực hiện phẫu thuật nạo sàng trước, bộc lộ mảnh nền cuốn giữa, ta mở mặt trước tế bào bày bằng cách mở vào phía dưới trong của phần đứng mảnh nền cuốn giữa (hình ) rồi phẫu tích ra ngoài bộc lộ mốc xương giấy và lên phía trên để bộc lộ mảnh nền của chân bám cuốn trên.

Hình 63: Vùng an toàn để mở vào sàng sau (đường màu xanh) [46]

+ Thành trên của tế bào sàng sau trung tâm chính là mảnh nền cuốn trên, mảnh này ngăn xoang sàng sau thành 2 tầng trên và dưới. Từ đây có các vách xương đi lên nền sọ để phân chia tầng trên thành các tế bào sàng sau trước và sàng sau cùng. Trong trường hợp không có cuốn cực trên (95 % các trường hợp), đi qua mảnh nền cuốn trên, ta có thể tìm thấy mốc trần sàng.

+ Thành sau của mảnh nền cuốn trên bám vào mặt trước xoang bướm nên thành sau của tế bào sàng sau trung tâm chính là mặt trước xoang bướm. Đây là mốc giới hạn cuối của các xoang sàng sau.

+ Thành dưới của tế bào chính là phần đi ngang của mảnh nền cuốn giữa. Trong trường hợp không cắt bỏ cuốn giữa trong PTNSMX, thành này nên được giữ lại để còn một cấu trúc xương giữ vững cuốn giữa. Tránh hiện tượng ‘’lung lay’’ cuốn giữa sau phẫu thuật.

+ Thành ngoài của tế bào là xương giấy (mốc thành trong ổ mắt).

+ Thành trong của tế bào chính là phần vách xương của khe trên (vách xương nằm giữa chân bám cuốn giữa và cuốn trên). Trong PTNSMX, lấy bỏ thành này giúp ta quan sát được phần đuôi cuốn trên và ngách bướm sàng qua hốc mổ sàng sau. Thực hiện việc mở tạo một “cửa sổ’’ vào khe trên bằng cách mở vách trong tế bào này (giữa mảnh nền cuốn giữa và mảnh nền cuốn trên) ta có thể quan sát được phần cao của ngách bướm sàng và đuôi cuốn trên.

Hình 64: Mở “cửa sổ” vào khe trên quan sát cuốn trên
và phần cao ngách bướm sàng [20]

Qua “cửa sổ” khe trên này, ta có thêm mốc (ngách bướm sàng) để xác định giới hạn sau của các xoang sàng và có thể dễ dàng xác định và mở rộng lỗ thông xoang bướm qua đường tự nhiên. Qua đó, sau khi cắt một phần đuôi cuốn trên, mở rộng lỗ thông xoang bướm lên phía trên để xác định mốc trần xoang bướm, rồi đi ra trước để xác định trần sàng (nằm ngang hoặc trên mức trần xoang bướm) làm cơ sở cho phẫu thuật xoang sàng từ sau ra trước. Trần của xoang bướm là một điểm mốc quan trọng vì trần của các tế bào sàng sau luôn cao hơn nó. Vì thế các phẫu thuật viên khi mở xoang sàng cần tránh phẫu tích cao hơn trần xoang bướm để không làm tổn thương nền sọ. dù trên thực tế, trần của xoang sàng sau có cao hơn xoang bướm nhưng chỉ cần thực hiện phẫu tích đến ngang mức trần xoang bướm, thường các tế bào sàng sau trên cùng cũng đã được mở hết, đủ để ta có thể quan sát được nền sọ ở đây.

Hình 65: Sơ đồ thể hiện mối tương quan giữa trần xoang sàng
(màu xanh lá mạ) và trần xoang bướm (màu xanh lá cây) [20]

Comments

comments

BÌNH LUẬN

Bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây

Website này sử dụng Akismet để hạn chế spam. Tìm hiểu bình luận của bạn được duyệt như thế nào.