Cholesteatoma

1. Định nghĩa:

• Cholesteatoma là một khối u biểu bì lạc chỗ nằm ở tai giữa hoặc xương chũm nhưng nó cũng có thể ở bất kỳ vị trí nào của các nhóm thông bào xương chũm.
• Cholesteatoma có thể là nguyên nhân gây nên nhiễm khuẩn, chảy tai thối, giảm sức nghe, liệt mặt, dò mê đạo, và các biến chứng nội sọ như áp xe ngoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng, viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch bên…

2. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu

Trên thế giới

• Năm 1928 Cruveiheir người pháp lần đầu tiên mô tả hình ảnh giải phẫu bệnh lý của bệnh này
• Năm 1938 nhà sinh lý học người Đức Johannes Mueller đã đặt tên gọi đầu tiên của tổn thương này là Cholesteatoma nhưng với nhận định sai lầm là thành phần chủ yếu của cholesteatoma là mỡ
• Năm 1868 Von Troeltsch cho rằng cholesteatoma được tạo ra bởi dịch rỉ viêm đã bị cô đặc, bao quanh bởi phản ứng bong vảy của tai giữa
• Năm 1890 Bezold cho là biểu bì vảy có thể lọt vào tai giữa qua lỗ thủng và phát triển thành cholesteatoma

Trong nước

• Năm 1996 Đinh Thu Hương dã tìm hiểu về VTG mạn tính có cholestéatoma
• Năm 2000 Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra một giả thuyết về nguyên nhân gây cholesteatoma thượng nhĩ ở trẻ em: Viêm VA mạn tính dẫn đến viêm tai keo, rồi viêm tắc vòi nhĩ gây túi co kéo ở thượng nhĩ dẫn đến hình thành cholesteatoma dạng túi ở thượng nhĩ
• Năm 2003 Lê Hồng Ánh  đã nghiên cứu về viêm thượng nhĩ
• Năm 2004 Nguyễn Tấn Phong kết luận những trường hợp túi co kéo ở màng trùng sang giai đoạn IV (giai đoạn hình thành túi cholesteatoma) thì cần thực hiện kỹ thuật mở thượng nhĩ và đặt ống thông khí qua màng căng

3. Cấu trúc:

• Đại thể: Cholesteatoma là một khối u nang hình tròn hoặc hình bầu dục với sự đa dạng về mặt hình thái cũng như cấu trúc, bằng mắt thường chúng ta có thể thấy cholesteatoma là một u nang được bọc bên ngoài bởi một màng màu tráng ngà như ngọc trai và dai.
• Vi thể: Năm 1972 Lim và Sauders đã mô tả chi tiết về cấu trúc mô bệnh học của cholesteatoma là một khối u biểu bì có 3 lớp

+ Lớp ngoài cùng là lớp quanh màng mái gồm có mô hạt có lẫn các tế bào lympho và các bạch câu hạt trung tính
+ Mô vảy lát tầng sừng hoá với 4 lớp như 1 cấu trúc biểu bì bình thường ( lớp tế bào đáy, lớp Malphighi, lớp hạt và lớp sừng), tế bào Langerhans ( là những tế bào lớn hơn tế bào biều bì bình thường) và những hạt keratin  trong suốt. Họ đặt tiên cho lớp biểu mô này là lớp màng mái của cholesteatoma.

+ Lớp trong cùng chủ yếu là lipid, protein và cholesterin

Hình 1: Mô học của cholesteatoma gồm 3 lớp A. lớp xung quanh   màng mái, B. Màng mái, C Thành phần chứa đựng trong cholesteatoma

4. Phân loại cholesteatoma

Cholesteatoma được chia làm 2 loại chính là cholesteatoma bấm sinh và cholesteatoma mắc phải:

• Cholesteatoma bẩm sinh: Là do phần biểu bì của bào thai còn sót lại

Tiêu chuẩn chẩn đoán cholesteatoma bấm sinh theo Levenson năm 1989 gồm có:

+ 1 khối màu trắng nằm phía trong màng tai bình thường

+ Màng căng và màng trùng bình thường

+ Không có tiền sử chảy tai hoặc thủng tai trước đó

+ Không có tiền sử phẫu thuật tai trước đó

+ Thêm nữa những đợt viêm tai giưa mà không có sự chảy tai thì cũng không phải là tiêu chuẩn loại trừ cholesteatoma bẩm sinh.

2/3 các trường hợp cholesteatoma bẩm sinh ở tai giữa được quan sát thấy ở góc ¼ trước trên,  ngoài ra chúng còn có thể thấy ở phía trong màng nhĩ và trong xương đá. Độ tuổi trung bình là 4,5 tuổi và nam hay gặp hơn nữ 3:1.

* Cholesteatoma mắc phải: Cholesteatoma mắc phải được chia ra 2 loại  khác nhau là cholesteatoma mắc phải tiên phát và cholesteatoma mắc phải thứ phát:

• Cholesteatoma mắc phải tiên phát hay túi co kéo: Do đặc điểm cấu tạo của phần màng trùng là không có lớp xơ chống đỡ nên khí áp lực trong hòm nhĩ giảm mà chủ yếu là do tắc vòi nhĩ thì phần màng trùng sẽ bị hút vào phía bên trong và tạo nên túi co kéo, quá trình này tiếp tục làm cho tường thượng nhĩ sẽ bị ăn mòn từ từ, màng tai sẽ tiếp tục bị hút vào trong đến khí nó vượt qua đầu của xương búa về phía sau nằm trong khoang thượng nhĩ sau, chuỗi xương con thường bị phá huỷ, khối cholesteatoma tiếp tục đi về phía sau để chui vào sào đạo, sào bào và ăn mòn các thành của xương chũm làm bộc lộ màng não, ăn mòn các ống bán khuyên ngang

• Thuyết thứ 2 của cholesteatoma mắc phải thứ phát: Cholesteatoma phát sinh khi góc ¼ sau trên của màng tai bi hút vào phía sau của tai giữa, giai đoạn đầu màng tai sẽ dính chặt vào ngành xuống của xương đe sự co kéo sẽ tiếp tục đi vào phía trong và phía sau, màng tai sẽ đi vào các cấu trúc phía trên của xương bàn đạp và xâm lấn vào xoang nhĩ, với loại cholesteatoma này thì thường là nguyên nhân gây liệt mặt và phá huỷ các cấu trúc phía trên xương bàn đạp, và loại này thường rất khó phẫu thuật triệt đê hay tái phát
  • Cholesteatoma mắc phải thứ phát

    Cholesteatoma thứ phát thường là do hậu quả trực tiếp của một vài loại tổn thương màng nhĩ, những tổn thương này thường là thủng màng nhĩ do viêm tai giữa cấp tính, chấn thương, đôi khi do phẫu thuật, cách thức này như là sự cấy lớp biểu bì vào trong tai giưa và cuối cùng hình thành lên cholesteatoma.

Tóm lại sự hinh thanh cholesteatoma thứ phát thường do:

+ Thuyết cấy

+ Thuyết dị sản

+ Thuyết xâm lấm

5. Một vài nét về mặt giải phẫu cho phẫu thuật

Tai giữa được chia làm 3 phần theo đường giới hạn của ống tai ngoài

+ Thượng nhĩ:  nằm ở phía trên và trong của ống tai ngoài, phía trên mấu ngắn của xương búa chứa đựng đầu xương búa, thân xương đe, các dây chằng và các nếp niêm mạc, thành ngoài của nó là màng nhĩ mà không có lớp sợi gọi là màng trùng có sức chống đỡ kém nên khi chức năng vòi nhĩ bị rối loạn làm giảm áp lực hòm tai và  phần màng trùng này sẽ bị kéo vào.

+ Hạ nhĩ: nằm ở phía dưới và trong của ống tai ngoài.

+ Trung nhĩ nằm ở phía trong của ống tai ngoài: Chứa đựng xương bàn đạp, trụ dài của xương đe,  cán búa, của sổ tròn, cửa sổ bầu dục, vòi nhĩ nằm ở phía trước của trung nhĩ. Trong trung nhĩ có 2 ngách rất khó quan sát trực tiếp là ngách mặt và xoang nhĩ, đây là nơi hay gây nên sót cholesteatoma trong  phẫu thuật. Giới hạn của ngách mặt: phía ngoài là dây mặt, phía trên là hố trên xương đe, và dây thừng nhĩ nằm phía ngoài. Xoang nhĩ nằm giữa dây mặt và thành trong của trung nhĩ rất khó kiểm soát bằng phẫu thuật.

+ Vị trí tiên  phát của cholesteatoma thường gặp nhất là thượng nhĩ sau, trung nhĩ sau và cuối cùng là thượng nhĩ trước. Cholesteatoma thương nhĩ  thường bắt đầu từ 1 túi nông nằm giữa  màng trùng và cổ xương búa, túi này là túi Prussak nó được tạo nên bởi sàn là mỏm ngoài của xương búa và các dây chằng nằm ngang.

Comments

comments